Trasplante
El trasplante de un riñón sano es, teóricamente, el tratamiento sustitutivo renal de elección. Sin embargo, el estado de salud que presentan muchos pacientes (que, en muchas ocasiones, hace que no sea aconsejable -o posible- realizar un trasplante), y la escasez de riñones procedentes de donante cadáver, limitan el porcentaje de personas que finalmente se benefician de esta opción.
Por otro lado, a pesar de que España se encuentra a la cabeza en número de donantes cadáver por millón de habitantes y es el país del mundo en el que trasplantarse un riñón es más rápido y más accesible, la lista de espera incluye un buen número de candidatos para trasplante renal que no se trasplantan en menos de 4 o 5 años o que, incluso, no lo hacen nunca. Esto se debe, sobre todo, a que las características del paciente, sus problemas asociados, y una serie de diversos factores, limitan las posibilidades de recibir un trasplante.
La mayor parte de trasplantes se realizan de donante cadáver (aunque, en España, la tasa de donaciones procedentes de un donante vivo es cada vez más importante y constituye una gran oportunidad de crecimiento). Cualquier persona en muerte cerebral que no presente una enfermedad transmisible grave, infección o tumor maligno puede ser evaluada como posible donante de riñón.
En nuestro entorno, los donantes cadáver son cada vez de edad más avanzada, y presentan, con frecuencia, enfermedades asociadas como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial. Los riñones procedentes de estas personas son adecuados para receptores también de edad avanzada pero, a veces, no lo son tanto para un receptor joven.
Las personas que son seleccionadas como potenciales receptoras del trasplante suelen ser aquellas que, al ser valoradas, se considera que vivirán más tiempo y con una mayor calidad de vida tras la intervención. Las enfermedades asociadas con afectación de órganos vitales, especialmente el corazón, limitan gravemente la posibilidad de éxito del trasplante y constituyen contraindicaciones relativas para recibir uno.
Todos los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) deben ser considerados y valorados para recibir un trasplante renal, debido a que el trasplante ofrece una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que la diálisis. El trasplante no será viable en aquellos pacientes en los que exista una contraindicación absoluta.
El paciente que recibe un trasplante renal antes de empezar la diálisis (trasplante anticipado), bien sea de donante cadáver o de donante vivo, tiene una mejor supervivencia con respecto al paciente que ya había iniciado diálisis cuando recibe el trasplante. Por ello, el trasplante anticipado debe ser ofrecido a todas aquellas personas que tengan la posibilidad de recibir un trasplante de un donante renal vivo. Desde la fase del proceso de decisión en consulta de ERCA se os comentará esta posibilidad a ti y a tu familia, con la finalidad de encontrar la mejor opción.
En el caso de donantes cadáver, el trasplante anticipado también sería una opción ideal para todos los candidatos, pero la escasez de donantes cadáver hace que normalmente la lista de espera dé prioridad a los que llevan tiempo en diálisis.
Por consiguiente, si tu enfermedad alcanza la situación de ERCA, el primer paso que se dará en la consulta será tu valoración como posible candidato a trasplante renal y, en concreto, del mejor de los tipos: el trasplante renal con un riñón procedente de un donante vivo. Paralelamente a esta opción, la elección de una u otra modalidad de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) es necesaria, por si no fuese posible la realización del trasplante antes del inicio de la diálisis.
Evaluación del candidat@ a trasplante renal
El aumento de supervivencia y calidad de vida esperables tras el trasplante renal hacen necesaria una evaluación intensiva que identifique (y ayude a superar) posibles dificultades que desaconsejen el incluir a un paciente determinado en lista de trasplante (a menudo nos referimos a esta y otras evaluaciones con el término ‘estudio’).
Los objetivos fundamentales de la evaluación pre-trasplante renal son:
- Asegurar que es técnicamente factible (es decir, que se puede realizar).
- Asegurar que las posibilidades de supervivencia del paciente no van a comprometerse por el trasplante (es decir, que no supone un riesgo para la vida del paciente).
- Asegurar que la supervivencia del riñón no está limitada por una probable muerte prematura.
- Asegurar que el trasplante no va a empeorar enfermedades preexistentes.
- Identificar qué medidas deben tomarse para minimizar complicacionespre y posoperatorias, incluidas posibles técnicas quirúrgicas que faciliten la existencia de un sistema vascular y urinario adecuados para el implante.
- Informar a los receptores de los riesgos y beneficios esperables.
El mejor momento para evaluar a un potencial candidato a trasplante renal es cuando se encuentra en seguimiento estable en la Consulta de ERCA (mal llamada ‘Consulta de prediálisis’, porque bien podría ser en muchos casos ‘Consulta de pretrasplante’).
En el momento de la derivación del paciente a consulta de pretrasplante, ya debe disponer de la información necesaria para tomar la decisión de optar por un trasplante, con una especial orientación a la mejor de las modalidades, que es el trasplante renal de donante vivo.
No debe estudiarse como potencial receptor ni demasiado pronto (de modo que permanezca un tiempo demasiado prolongado en lista de espera antes de iniciar diálisis con una función renal suficiente) ni demasiado tarde (de modo que ya haya requerido tratamiento sustitutivo en el momento de finalizar el estudio). Un filtrado glomerular estimado de 20 ml/min en un paciente de 70 años, con un deterioro muy lento de la función renal, no suele justificar su estudio para trasplante todavía, mientras que sí se justifica en el paciente de menos edad en el que el deterioro es progresivo y predecible.
Por tanto, y como regla general, el estudio se deberá finalizar 6 meses antes de la entrada prevista en programa de diálisis. Este momento coincide en buena parte de los pacientes con un filtrado glomerular estimado entre 15 y 20 ml/min.
Si has de ser valorado como candidato, se realizará una evaluación general de toda tu historia clínica. En particular, de la historia de tu enfermedad renal (p.ej.: trasplantes previos o diálisis) y antecedentes de otras enfermedades.
También se te realizará una exploración física global. En el caso de sobrepeso moderado u obesidad leve, se aconsejará la reducción de peso con dieta y ejercicio. La obesidad grave, o mórbida, desaconseja el trasplante por el riesgo de complicaciones asociadas a la cirugía, por lo que la pérdida de peso resulta muy necesaria. La posible indicación de trasplante en casos de obesidad no corregida se realiza de modo conjunto entre el nefrólogo y el cirujano, y aunque no existe una contraindicación absoluta, se asumen más riesgos.
El tabaquismo se asocia a una peor supervivencia del paciente y del riñón trasplantado, así como a cáncer y a graves enfermedades pulmonares y cardiacas, por lo que es muy importante abandonar este hábito.
En todo candidato a trasplante renal se realizará una evaluación respiratoria, cardiológica, digestiva, vascular y urológica, además de andrológica (en el varón) y ginecológica (en la mujer).
El urólogo suele ser el cirujano que implantará el riñón, con lo que su revisión clínica es esencial para valorar las posibilidades técnicas. No es infrecuente que el cirujano determine que el trasplante no es técnicamente posible, al encontrar todas las arterias y venas deterioradas para un implante del órgano con suficientes garantías de éxito.
La evaluación de las potenciales infecciones activas o latentes y de la situación de las defensas es esencial. Esta evaluación «inmunológica» tratará de determinar el riesgo de rechazo antes del trasplante, con el fin de guiar adecuadamente el mejor tratamiento inmunosupresor. En concreto, se realizará un estudio de las características propias del paciente, para buscar en su caso el riñón más parecido a ellas, y por tanto, el riñón que menos rechazo genere en el receptor. Es lo que se llama «tipaje» y «determinación de anticuerpos», dos análisis sofisticados y complicados, pero que se hacen de manera rutinaria en todo candidato. Una vez concluyan estos análisis y el paciente se incluya en la lista de espera para trasplante, la determinación de anticuerpos en su sangre se realizará cada cierto tiempo, para poder hacer un seguimiento de la situación.
De modo general, la evaluación puede hacerse en el hospital al que pertenezca el paciente, salvo la valoración vascular, urológica e inmunológica, que normalmente se hará en el hospital trasplantador.
Contraindicaciones
El estudio del receptor potencial del trasplante debe dirigirse a conseguir el trasplante renal, no a contraindicarlo.
Excepciones a esta regla general, y que hacen imposible el trasplante, son:
- Cualquiera que contraindique una cirugía prolongada con anestesia general (valoración del anestesista).
- Imposibilidad técnica de llevar a cabo un implante renal con garantías (valoración del cirujano de trasplante).
- Incapacidad del paciente o sus familiares de responsabilizarse de la toma de la medicación necesaria y la realización de las visitas necesarias después del trasplante (valoración psicológica y psiquiátrica).
- Enfermedades graves del corazón que no se puedan solucionar (valoración del cardiólogo).
- Enfermedad pulmonar grave a pesar de tratamiento y que desaconseje la cirugía y/o el posterior tratamiento inmunosupresor.
- Insuficiencia hepática crónica avanzada con imposibilidad de trasplante
Si dispones de un donante vivo, si es posible se procederá a su estudio y trasplante antes de la entrada en diálisis, y antes de la realización del acceso vascular o del implante de catéter peritoneal. Si no dispones de este tipo de donante, se te incluirá en la lista de trasplante renal de donante cadáver durante el proceso de toma de decisión sobre la modalidad de diálisis. Esto se hace en un intento de que puedas recibir un trasplante anterior a la diálisis, lo que muy pocas veces ocurre, debido al tiempo de espera de otros candidatos que llevan ya tiempo dializándose y esperando el riñón.
Una vez firmado el consentimiento informado, el nefrólogo responsable de la lista de espera te incluiría en la misma tan pronto finalice el estudio inmunológico. Así, será posible tomar decisiones de pauta inmunosupresora con todos los elementos de juicio necesarios.
Cualquier exclusión del trasplante de un paciente con ERCA ha de estar argumentada y documentada de forma objetiva en su historia clínica.
